| 湖南省城镇职工基本医疗保险 | ||||||||||||||
| 异地就诊登记表 | ||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 人员类别 | 在职 退休 | 相 片 | |||||||||
| 医保号码 | 身份号码 | |||||||||||||
| 所在单位 | 单位电话 | |||||||||||||
| 异地详细地址 | 联系电话 | |||||||||||||
| 住院时间 | 年 | 月 | 日 | 至 | 年 | 月 | 日 | |||||||
| 就诊医院意见 | 就诊地医疗保险经办机构意见 | |||||||||||||
| 医院名称 | 该医院为基本医疗保险定点医院: | |||||||||||||
| 医院等级 | 一级 / 二级 / 三级 | 是 / 否 | ||||||||||||
| 核实住院病人、医保诊疗手册及身份证: | ||||||||||||||
| 符合 / 不符合 | ||||||||||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||||||||
| (医院盖章) | (盖 章) | |||||||||||||
| 单位审核意见 | ||||||||||||||
| 经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地住院医药费,无“挂床”、“冒名”等违规现象。 | ||||||||||||||
| 单位医保负责人签名： | 年 月 日 | |||||||||||||
| （单位盖章） | ||||||||||||||
| 注意事项： | ||||||||||||||
| 1. | 异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊； | |||||||||||||
| 2. | 异地安置人员医药费报销，必须将此表与医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算； | |||||||||||||
| 3. | 参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“挂床”、“冒名”等违规现象； | |||||||||||||
