湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表
姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 人员类别 | 在职 退休 | 相 片 | ||||||||||
医保号码 |
| 身份号码 |
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所在单位 |
| 单位电话 |
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异地详细地址 |
| 联系电话 |
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住院时间 |
| 年 |
| 月 |
| 日 | 至 |
| 年 |
| 月 |
| 日 | |||||
就诊医院意见 | 就诊地生育保险经办机构意见 | |||||||||||||||||
医院名称 |
| 该医院为生育保险定点医院: | ||||||||||||||||
医院等级 | 一级 / 二级 / 三级 | 是 / 否 | ||||||||||||||||
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证: | ||||||||||||||||||
符合 / 不符合 | ||||||||||||||||||
| 年 月 日 |
| 年 月 日 | |||||||||||||||
| (医院盖章) |
| (盖 章) | |||||||||||||||
单位审核意见: |
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经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费，无 “冒名”等违规现象。 | ||||||||||||||||||
| <![endif]> | ||||||||||||||||||
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| 单位医保负责人签名： |
| 年 月 日 | |||||||||||||||
| （单位盖章） | |||||||||||||||||
注意事项： | ||||||||||||||||||
1、 | 异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊； | |||||||||||||||||
2、 | 异地安置人员医药费报销，必须将此表与生育证、出生医学证明、生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算； | |||||||||||||||||
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3、 | 参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“挂床”、“冒名”等违规现象； | |||||||||||||||||
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