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湖南省镇职工基本医疗保险异地就诊登记表

发布日期:2017-11-30 10:53:42 点击次数:1036

湖南省城镇职工基本医疗保险
异地就诊登记表
姓名   性别   年龄   人员类别 在职  退休 相 片
医保号码   身份号码  
所在单位   单位电话  
异地详细地址   联系电话  
住院时间            
就诊医院意见 就诊地医疗保险经办机构意见
医院名称 该医院为基本医疗保险定点医院:
医院等级 一级 / 二级 / 三级   / 
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:
符合  /  不符合
               
  (医院盖章)   (盖 章)
   
单位审核意见
      经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地住院医药费,无“挂床”、“冒名”等违规现象
 
  单位医保负责人签名:        
  (单位盖章)
    注意事项:
1. 异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊;
2. 异地安置人员医药费报销,必须将此表与医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算;
 
3. 参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象;