湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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人员类别 |
在职 退休 |
相 片 |
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医保号码 |
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身份号码 |
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所在单位 |
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单位电话 |
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异地详细地址 |
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联系电话 |
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住院时间 |
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年 |
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月 |
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日 |
至 |
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年 |
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月 |
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日 |
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就诊医院意见 |
就诊地生育保险经办机构意见 |
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医院名称 |
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该医院为生育保险定点医院: |
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医院等级 |
一级 / 二级 / 三级 |
是 / 否 |
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核实住院病人、医保诊疗手册及身份证: |
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符合 / 不符合 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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(医院盖章) |
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(盖 章) |
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单位审核意见: |
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经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费,无 “冒名”等违规现象。 |
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单位医保负责人签名: |
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年 月 日 |
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(单位盖章) |
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注意事项: |
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1、 |
异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊; |
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2、 |
异地安置人员医药费报销,必须将此表与生育证、出生医学证明、生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算; |
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3、 |
参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象; |
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